妇产科护理学重点归纳

最近绝经期或全身情况不能手术的人可以用药物排除子宫内膜癌。丙酸睾酮等常用雄激素，但月总量不得超过300mg；手术治疗(主要治疗方法)包括肌瘤切除术和子宫切除术

子宫颈癌

妇科最常见的恶性肿瘤之一，原位癌发病率为30~35岁，浸润癌高发年龄50岁~55岁

乳头瘤病毒（HPV）感染是宫颈癌的主要危险因素HPV-16和HPV-18型是最常见的。子宫颈移动带(原鳞柱交接与生理鳞柱交接之间的区域)是子宫颈癌的常见部位。

宫颈上皮内瘤变（CIN）分为三级

宫颈浸润癌：鳞状细胞浸润癌(鳞状柱状上皮交界处)分为四种类型，外生型(菜花型)最常见，癌组织向外生长；内生型(浸润型)渗透到宫颈深部组织；溃疡型；宫颈癌发生在宫颈管内。腺癌主要涉及宫颈腺上皮

转移方式：直接扩散（最常见）和淋巴转移

淋巴转移路径：宫旁-髂内-闭孔-髂外-髂总-腹股沟深度-腹主动脉旁淋巴结

临床表现：早期表现为性交或双合诊断检查后阴道少量出血，称为接触性出血。月经期间或绝经后可有少量间歇性不规则出血；阴道不适或分泌物异味；腰骶和坐骨神经痛；疲劳、食欲不振和体重减轻。

治疗原则：以手术治疗和放疗为主，化疗为辅

宫颈刮片细胞学检查是普查常用的方法，也是发现宫颈癌早期病变和早期宫颈癌的主要方法

护理措施：30岁以上妇女到妇科门诊就医时，应定期接受宫颈刮片检查，一般妇女每1名~2年普查一次。

CINI级者：每3~刮片检查结果持续6个月，持续2年

CINII等级:选择电熨、冷冻等物理疗法，术后每3次~六个月随访一次

CINIII等级：多提倡子宫全切除术，有生育要求的患者可行宫颈锥形切除术（leep术）

出院指导：出院后第一年内，出院后一个月首次随访，每2次~三个月复查一次；出院后第二年内，每3次~六个月复查一次；出院后第三次~五年，每六个月复查一次；从第六年开始，每年复查一次

孕期滋养细胞肿瘤：60%继发于葡萄胎，30%继发于流产，10%继发于足月妊娠或异位妊娠。葡萄胎排空后半年内大部分诊断为侵蚀性葡萄胎(大部分继发于葡萄胎)，一年以上为绒毛膜癌(大部分继发于流产、足月妊娠或异位妊娠)

侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌的主要区别在于绒毛结构是否可见于镜下。前者有，后者没有

临床表现：无转移滋养细胞瘤（原炉表现）：不规则阴道出血（葡萄胎清除、流产或足月产后）；子宫恢复不完整或不均匀增加；卵巢黄素囊肿；腹痛；假妊娠症状。转移滋养细胞瘤：多为绒毛膜癌，主要通过血流传播，最常见的转移部位是肺，其次是阴道，共同特征是局部出血。咳嗽、血痰或反复咯血是肺转移的常见症状，胸痛和呼吸困难

局部阴道转移为紫蓝色结节，破裂后引起不规则阴道出血；脑转移分为肿瘤栓形成、脑瘤、脑疝三个阶段

治疗原则：合体滋养细胞：化疗为主，辅以手术；中间或细胞滋养细胞手术为主，辅以化疗

相关检查：妇科检查：SBE（子宫质软，阴道流血，子宫异常增大）

转移灶的对症护理：禁止阴道转移患者进行不必要的检查和窥阴器检查

健康教育：出院后严格随访，两年内随访与葡萄胎相同，两年后仍需每年一次，持续三到五年。随访期间严格避孕，化疗不少于一年才能怀孕

葡萄胎（HM）：良性病变分为完全性和部分性病变

临床表现:完全性葡萄胎:停经后阴道出血(最常见)，停经8~不规则阴道出血出现不规则阴道出血；子宫异常增大变软(大约一半的患者子宫大于更年期月份，质地极软)；妊娠反应严重，妊娠早于正常妊娠；子痫前期症状；卵巢黄素化囊肿、腹痛、甲亢等。

除阴道出血外，部分性葡萄胎往往没有完全性葡萄胎的症状，容易误诊为不完全流产或过期流产

超声检查:宫腔内充满密集或短条回声，呈落雪，水泡大则呈蜂窝状

护理措施:术前准备和术中护理:刮宫前备血，建立静脉通路，准备缩宫素和抢救药物；缩宫素应充分扩张宫口，吸宫后使用；葡萄胎清宫不易一次吸干净。一般一周后刮宫，选择大吸管控制负压不超过53。.4Kpa；刮出物选取靠近宫壁的葡萄状组织送病理检查。每次刮宫术后禁止性生活及盆浴一个月以防感染

随访指导：HCG定量测量，葡萄胎每周清空一次，直到连续三次正常，然后每月至少持续半年，然后每半年一次，共两年。随访期间必须严格避孕一年，避孕套是首选

子宫颈炎症：妇科最常见的下生殖道炎症之一

临床表现：大部分病人无症状。有症状者表现为阴道分泌物增多，可呈乳白色黏液状，或呈淡黄色脓性，或血性白带；可引起外阴瘙痒及灼热感，有时也可出现经间期出血，性交后出血等

妇科检查可见宫颈充血，水肿，黏膜外翻。部分病人宫颈外口处的宫颈阴道部外观呈细颗粒状的红色区，称为宫颈糜烂样改变。体征表现为宫颈肥大，宫颈息肉，宫颈腺囊肿，宫颈黏膜炎

物理治疗注意事项：治疗前常规做宫颈刮片行细胞学检查，排除早期宫颈癌；急性生殖器炎症者禁忌；治疗时间选择为月经干净后的3~7天内；术后每日清洗外阴2次，创面尚未愈合期间（4~8周）禁盆浴、性交和阴道冲洗；病人术后均有阴道分泌物增多，术后1~2周脱痂时有少量血水或少许流血，出血量多时及时报告医生；一般于两次月经干净后3~7天复查

萎缩性阴道炎：常见于自然绝经及卵巢去势后妇女，也可见于产后闭经或药物假绝经治疗的妇女

主要症状为外阴灼热不适，瘙痒及阴道分泌物增多；阴道黏膜充血常伴有点滴出血

处理原则：局部应用抗生素（甲硝唑）；补充雌激素（主要治疗方法）；病人可采用1%乳酸或0.5%醋酸冲洗阴道后局部用药

外阴阴道假丝酵母菌病：主要病原体为白假丝酵母菌，为条件致病菌，对于热的抵抗力不强。主要感染途径是内源性感染即自身传染

主要症状为外阴剧烈瘙痒，灼痛，性交痛及尿痛，严重时坐卧不宁；阴道分泌物白色稠厚呈凝乳或豆腐渣样；妇科检查可见地图样红斑

处理原则：消除诱因，局部用药（克霉唑栓剂），全身用药，可用2%~4%碳酸氢钠溶液坐浴或阴道冲洗后用药

滴虫阴道炎：由阴道毛滴虫引起，常于月经前后得以繁殖

主要症状是稀薄的泡沫状阴道分泌物增多及外阴瘙痒；妇科检查时见病人阴道黏膜充血，严重者有散在出血斑点，甚至宫颈有出血斑点，形成“草莓样”宫颈，后穹窿有多量白带呈灰黄色、黄白色稀薄液体或黄绿色脓性分泌物。

处理原则：全身用药（甲硝唑或替硝唑）局部用药（甲硝唑泡腾片）

健康指导：取分泌物前24~48小时避免性交，阴道灌洗或局部用药，取出后及时送检并注意保暖；甲硝唑用药期间及停药24小时内，替硝唑用药期间及停药后72小时内禁止饮酒，孕20周前禁用，哺乳期不宜用药；酸性药液冲洗阴道后再用药，月经期间暂停坐浴，阴道冲洗及阴道用药；性伴侣同时治疗，治疗期间禁止性交

子宫破裂：子宫体部或下段于妊娠晚期或分娩期发生的破裂，引起子宫破裂最常见的原因是梗阻性难产（骨盆狭窄，头盆不称，胎位异常等），瘢痕子宫较常见，其他还有宫缩剂使用不当及手术创伤等

先兆子宫破裂：四大主要临床表现：子宫形成病理性缩复环，下腹部压痛，胎心率改变及血尿出现。产妇烦躁不安，疼痛难忍、下腹部拒按、表情极其痛苦、呼吸急促、脉搏加快。胎动频繁

子宫破裂：产妇突感下腹部撕裂样疼痛，子宫收缩骤然停止。出现全腹压痛，反跳痛等腹膜刺激征

先兆子宫破裂，立即采取有效措施抑制宫缩（全麻或肌注哌替啶），立即行剖宫产术；子宫破裂，挽救休克的同时不论胎儿是否存活尽快做好剖宫术前准备

产后出血：胎儿经自然分娩出后24小时内出血量超过500ml或剖宫产后超过1000ml者。在我国居产妇死因首位。

引起产后出血的主要原因有子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤及凝血功能障碍等。子宫收缩乏力是最常见的原因，软产道裂伤常见于会阴、阴道、宫颈裂伤。

临床表现：主要表现为阴道流血过多和失血性休克。出血原因不同引起的临床表现也不同

子宫收缩乏力：产程延长，胎盘剥离延缓；胎盘完整剥离后子宫出血不止；宫底升高、质软、轮廓不清；按摩子宫及应用宫缩剂后子宫变硬，阴道流血减少或停止。

胎盘因素：胎儿娩出后15分钟内胎盘未娩出；胎儿娩出几分钟后阴道大量出血，色暗红应考虑胎盘因素，检查胎盘及胎膜是否完整，确定有无残留。

软产道裂伤：胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红，能自凝

凝血功能障碍：产妇持续阴道流血、血液不凝、止血困难，有全身多部位出血史。根据病史，凝血功能检测可做出判断

护理措施：妊娠期加强孕期保健，定期接受产前检查，高危妊娠者应提前入院；分娩期要注意产程进展，防止产程延长，指导孕妇正确使用腹压，正确处理胎盘娩出及测量出血量；产褥期产后两小时内密切观察产妇的子宫收缩、阴道出血、宫底高度及会阴伤口情况，定时测量产妇生命体征；督促产妇及时排空膀胱；早期哺乳可刺激子宫收缩

止血措施：针对子宫收缩乏力所致的大出血：按摩子宫（最常用）；应用宫缩剂（缩宫素，麦角新碱）心脏病，高血压病者慎用麦角新碱；宫腔纱布填塞法（易出现止血假象，增加感染机会，不推荐使用）；结扎盆腔血管；髂内动脉或子宫动脉栓塞（产妇生命体征稳定后）

胎盘因素：胎盘已剥离尚未娩出者，可协助产妇排空膀胱，牵拉脐带，按压宫底协助胎盘娩出；胎盘粘连者：可行徒手剥离胎盘后协助娩出；胎盘、胎膜残留者，可行钳刮术或刮宫术；胎盘植入者，及时做好子宫切除术的准备。

软产道损伤：按解剖层次逐层缝合裂伤处直至彻底止血；血肿时应切开血肿、清除积血、彻底止血缝合

凝血功能障碍者首先应排除子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤等原因，尽快输新鲜全血

异常分娩妇女的护理：产力、产道、胎儿及精神心理因素

产力因素：子宫收缩乏力和子宫收缩过强

子宫收缩乏力：常见的原因有精神因素、产道与胎儿因素（骨盆异常、胎位异常）、子宫因素（双胎、巨大儿所致的子宫壁过度膨胀）、内分泌失调（雌激素、缩宫素、前列腺素合成释放减少，孕激素下降缓慢）、镇静剂使用不当，其他如过早入院待产，营养不良等

临床表现：协调性子宫收缩乏力：子宫收缩的节律性、对称性及极性正常，但收缩力弱，宫腔压力低于15mmHg，持续时间短，间歇期长且不规律，宫缩小于2次/10分钟。此种多属继发性宫缩乏力

不协调性子宫收缩乏力多见于初产妇，表现为子宫收缩的极性倒置，即宫缩时宫底部不强，子宫中段或下段强，宫腔内压力达20mmHg，宫缩间歇期子宫壁也不能完全松弛。此种多属原发性宫缩乏力，为无效宫缩

产程曲线异常：产程进展的标志是宫口扩张和胎先露部下降

潜伏期是指从规律宫缩开始至宫口开至3cm，超过16小时即为潜伏期延长；活跃期是指从宫口开到3cm至宫口开全，超过8小时即为活跃期延长；进入活跃期后，宫口不再扩张达2小时以上，称为活跃期停滞；第二产程初产妇超过2小时，经产妇超过1小时未分娩为第二产程延长；第二产程达1小时胎头下降无进展为第二产程停滞；活跃期晚期及第二产程，胎头下降速度初产妇每小时小于1cm，经产妇每小时小于2cm为胎头下降延缓；活跃期晚期胎头停留在原处不下降达1小时以上，称为胎头下降停滞；总产程超过24小时者为滞产

处理原则：对于协调性子宫收缩乏力者，首先应寻找原因，若发现有头盆不称或胎位异常不能从阴道分娩者，及时做好剖宫产术前准备。估计可经阴道分娩者需保证其休息，消除其精神紧张与恐惧心理；补充营养、水分、电解质；保持膀胱和直肠的空虚状态（必要时行导尿和灌肠）。上述方法无效时遵医嘱加强宫缩，常用的方法有：针刺穴位（合谷、三阴交、太冲、关元等）；刺激乳头；人工破膜（宫颈扩张不低于3cm，无头盆不称，胎头已衔接者）；缩宫素静脉滴注（一般不宜超过40滴/分，以子宫收缩达到持续40-60秒，间隔2-4分钟为好，有明显产道梗阻或伴子宫瘢痕者宜禁用）。若仍无进展，行剖宫术。产中密切观察，产后预防出血及感染。

不协调性子宫收缩乏力者按医嘱给予适当镇静剂，确保产妇充分休息，使产妇恢复为协调性子宫收缩使产程顺利进展。无进展或胎位异常时行剖宫术，禁用强镇静剂

子宫收缩过强：协调性子宫收缩过强：子宫收缩的节律性、对称性及极性正常，收缩力过强（宫腔压力大于50mmHg、10分钟内有5次或以上的宫缩且持续达60秒或更长）。产道无阻力，无头盆不称及胎位异常情况，往往产程进展很快，初产妇宫口扩张速度每小时大于5cm，经产妇大于10cm，宫颈口短时间内全开，分娩短时间内结束即总产程不超过3小时，称为急产，多见于经产妇。

不协调性子宫收缩过强有两种表现：强直性子宫收缩（部分子宫肌层出现持续性，强直性痉挛性收缩，间歇期短，有先兆子宫破裂征象）和子宫痉挛性狭窄环（多在子宫上下段交界处，也可在胎体某一狭窄部，以胎颈、胎腰处多见）

护理措施：有急产史的孕妇在预产期前1~2周不宜外出，宜提前2周住院待产；一旦出现产兆，不能给予灌肠；提前做好接生及抢救新生儿的准备。临产期鼓励产妇做深呼吸，嘱其不要向下屏气，宫缩时张嘴哈气；宫缩过强时按医嘱给予宫缩抑制剂；若属梗阻性原因，停止一切刺激，如禁止阴道内操作，停用缩宫素等

产道因素：包括骨产道异常及软产道异常，以骨产道异常多见

骨产道异常：骨盆入口平面狭窄，扁平骨盆最常见；中骨盆及骨盆出口平面狭窄；骨盆三个平面狭窄（骨盆属女性骨盆，但骨盆入口、中骨盆及骨盆出口每个平面的径线均小于正常值2cm或更多，称为均小骨盆）；畸形骨盆

软产道异常：宫颈瘢痕者予软化宫颈治疗，如无效行剖宫产；阴道瘢痕性狭窄轻者行会阴侧切后阴道分娩；瘢痕广泛，部位高者行剖宫产；宫颈癌行剖宫产；瘢痕子宫综合分析决定；子宫肌瘤不阻碍产道时可经阴道分娩，异常胎先露或阻碍胎先露部衔接及下降时行剖宫产，可同时行子宫肌瘤切除术。

胎头跨耻征检查：产妇排尿后仰卧，两腿伸直，检查者将手放于耻骨联合上方，将浮动的胎头向骨盆方向推压，若胎头低于耻骨联合平面表示头盆相称，称为跨耻征阴性；若处于同一平面，表示可疑，为跨耻征可疑阳性；若高于耻骨联合平面，表示头盆明显不称，为跨耻征阳性。此项检查在初产妇预产期前两周或经产妇临产后胎头尚未入盆时有一定的临床意义。

护理措施：有明显头盆不称，不能从阴道分娩者，按医嘱做好剖宫术前的准备与术中、术后护理；轻度头盆不称者在严密监护下可以试产，一般不用镇静，镇痛药，少肛查，禁灌肠。试产2~4小时；中骨盆狭窄易发生持续性枕横位或枕后位。若宫口已开全，胎头双顶径达坐骨棘水平或更低，可用胎头吸引，产钳等阴道助产术，并做好抢救新生儿的准备；若胎头未达坐骨棘水平或出现胎儿窘迫征象，应做好剖宫术前准备；骨盆出口平面狭窄者不宜试产

胎儿因素：胎位异常和胎儿发育异常

胎位异常：以头先露的胎头位置异常最常见，常见于持续性枕后位（胎头枕部持续位于母体骨盆后方，于分娩后期仍然不能向前旋转）或枕横位。臀先露是产前最常见的一种异常胎位。还有肩先露和面先露

胎儿发育异常主要是巨大胎儿和胎儿畸形

妊娠合并心脏病：妊娠32~34周，分娩期及产褥期的最初3日内，是患有心脏病孕妇最危险的时期

处理原则及护理措施：妊娠期：凡不宜妊娠者，应在妊娠12周前行人工流产术，妊娠超过12周后密切监护，定期产前检查，识别早期心力衰竭的征象（轻微活动后即有胸闷、心悸、气短；休息时心率每分钟超过110次，呼吸每分钟超过20次；夜间常因胸闷而需坐起呼吸或到窗边呼吸；肺底部有少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失）；充分休息，避免过劳；指导孕妇摄入高热量、高维生素、低盐低脂饮食且富含多种微量元素，宜少食多餐，整个孕期孕妇体重增加不超过10kg。妊娠16周后，每日食盐量不超过4～5g；预防诱发心力衰竭的因素

分娩期：心功能I~II级，胎儿不大，胎位异常，宫颈条件良好者，在严密监护下可经阴道分娩；心功能III~IV级，胎儿偏大，宫颈条件不佳，合并有其他并发症者可选择剖宫产终止妊娠。分娩时取半卧位，臀部抬高，下肢放低；随时评估孕妇的心功能状态；缩短第二产程，宫缩时不宜用力；胎儿娩出后，应腹部立即放置沙袋，持续24小时；为防止产后出血过多，可静脉或肌注缩宫素，禁用麦角新碱

产褥期：充分休息且需严密监护，按医嘱给予广谱抗生素预防感染；心功能III级或以上者不宜哺乳；产妇半卧位或左侧卧位

胎盘早期剥离：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，简称胎盘早剥

胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。分为三种类型：

显性剥离或外出血：剥离面小，出血停止、血液凝固，临床多无症状如继续出血，血液冲开边缘及胎膜，向外流出

隐性剥离或内出血：血液在胎盘后形成血肿使剥离面扩大，血肿不断增大，胎盘边缘仍附着于子宫壁，或胎膜尚未剥离，或抬头固定于骨盆入口，均使血液不能向外流而积聚在胎盘与子宫壁之间

混合性出血：内出血过多时，血液冲开胎盘边缘，流出宫颈口外

内出血严重时，血液向子宫肌层内浸润，引起肌纤维分离、断裂、变性，此时子宫表面呈紫蓝色瘀斑，尤其在胎盘附着处更明显，称为子宫胎盘卒中，又称库弗莱尔子宫

临床表现：剥离面小于1/3，以外出血为主属于轻型；剥离面超过1/3，伴有较大的胎盘后血肿，常为内出血或混合性出血为重型。

轻型：疼痛较轻微或无腹痛；阴道流血量一般较多，色暗红，贫血体征不显著；子宫软，宫缩有间歇期；腹部压痛不明显

重型：突然发生的持续性腹部疼痛和（或）腰酸、腰背痛；无阴道流血或少量阴道流血及血性羊水，贫血程度与外出血量不相符；偶见宫缩，子宫硬如板状，间歇期不能放松；压痛明显，胎位不正；可能有DIC征象

纠正休克、及时终止妊娠、防治并发症是处理胎盘早剥的原则

前置胎盘：孕28周后胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿先露部。多见于经产妇及多产妇

临床表现：妊娠晚期或临产时，突发性无诱因、无痛性阴道流血，色鲜红，伴或不伴宫缩；贫血、休克；胎位异常

分类：完全性前置胎盘：约在妊娠28周左右，反复出血频繁，量较多；部分性前置胎盘介于完全性和边缘性之间；边缘性前置胎盘：多于妊娠37~40周或临产后，出血较晚，量少

处理原则：制止出血、纠正贫血和预防感染。具体方案分两种：期待疗法，适用于妊娠不足36周或估计胎儿体重小于2300g，阴道流血量不多，孕妇全身情况良好，胎儿存活者；终止妊娠，适用于入院时出血性休克，出血量少但不能有效止血，出血不止时或出血量少但妊娠已近足月或已临产者。剖宫产术是主要手段。阴道分娩适用于边缘性前置胎盘，胎先露为头位，临产后产程进展顺利估计能短时间结束分娩者

B超检查是目前最安全、有效的首选方法。怀疑前置胎盘个案时切忌肛查

妊娠期高血压疾病：包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期以及妊娠合并慢性高血压。前三者以往统称为妊娠高血压综合征

临床表现及分类：妊娠期高血压：妊娠期首次出现BP≥140/90mmHg，并于产后12周内恢复正常

子痫前期：轻度：妊娠20周后出现BP≥140/90mmHg；尿蛋白≥0.3g/24h。重度：BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥0.2g/24h

子痫：子痫前期的基础上出现抽搐发作，或伴昏迷

慢性高血压并发子痫前期：高血压孕妇于妊娠20周以前无蛋白尿，若孕20周后尿蛋白≥0.3g/24h

妊娠合并慢性高血压：妊娠前或妊娠20周前血压≥140/90mmHg，但妊娠期无明显加重

处理原则：基本处理原则是镇静（地西泮和冬眠合剂，分娩期慎用）、解痉（首选硫酸镁）、降压（BP≥160/110mmHg）、利尿，适时终止妊娠，其指征：重度子痫前期孕妇经积极治疗24~48小时后无明显好转者；重度子痫前期孕妇孕龄<34周，胎盘功能减退，胎儿估计已成熟者；重度子痫前期孕妇孕龄>34周，经治疗好转者；子痫控制后2小时可考虑终止妊娠（子痫病人需控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒）

用药注意事项：监测血压及以下指标：膝腱反射必须存在；呼吸不少于16次/分；尿量每24小时不少于600ml或每小时尿量不少于25ml。随时备好10%葡萄糖酸钙注射液，用以出现毒性作用时解毒

异位妊娠：受精卵在宫腔体外着床发育，以输卵管妊娠最常见

输卵管妊娠以壶腹部妊娠多见，其次为峡部。引起输卵管妊娠的主要原因是输卵管黏膜炎和输卵管周围炎。输卵管妊娠流产多见于壶腹部妊娠，发病多在妊娠8~12周；输卵管妊娠破裂多见于峡部妊娠，妊娠6周左右发病。

临床表现：多数病人停经6~8周后出现不规则阴道流血；腹痛是输卵管妊娠病人就诊的主要症状。输卵管妊娠未发生流产或破裂前，表现为下腹隐痛或酸胀感；输卵管妊娠流产或破裂，病人突感一侧下腹撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐；血液积聚于直肠子宫陷凹处，可出现肛门坠胀感；阴道流血、晕厥与休克、腹部包块

处理原则：以手术为主（患侧输卵管切除术或保留患侧输卵管及其功能的保守型手术，腹腔镜手术），其次是药物治疗

阴道后穹窿穿刺是一种简单可靠的诊断方法，适用于疑有腹腔内出血的病人

自然流产：凡妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者称为流产

妊娠12周以前的流产为早期流产，12周至不足28周者称晚期流产

染色体异常是自然流产最常见的原因。病理分析（P127）

临床表现：停经、腹痛及阴道出血是流产的主要临床症状

先兆流产：停经后先出现少量阴道出血，量少于月经量，有时伴有轻微下腹痛，腰痛、腰坠。子宫大小与停经周数相符，宫颈口未开。卧床休息，禁止性生活；减少刺激，禁灌肠

难免流产：流产已不可避免，阴道流血量增多，阵发性腹痛加重；子宫大小与停经周数相符或略小，宫颈口已扩张但组织尚未排出。尽早使胚胎及胎盘组织完全排出，以防止出血和感染

不全流产：阴道出血持续不止，下腹痛减轻；子宫小于停经周数，部分组织排出。行吸宫术或钳刮术清除宫腔内残留组织

完全流产：阴道出血逐渐停止，腹痛随之消失；子宫接近正常大小或略大，宫颈口已关闭。如无感染征象，一般不需特殊处理

稽留流产又称过期流产：胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出，子宫不再增大反而是缩小；子宫小于妊娠周数，宫颈口关闭。应及时促使胎儿和胎盘娩出

习惯性流产是指自然流产连续发生3次或3次以上者

感染性流产出血少时控制感染后清宫；出血多时钳出组织残留物控制感染后清宫

胎儿窘迫：胎儿在宫内有缺氧和酸中毒征象，发生在妊娠后期者为慢性胎儿窘迫，发生在临产过程者为急性胎儿窘迫

临床表现：胎心音改变、胎动异常及羊水胎粪污染或羊水过少，重者胎动消失。

急性胎儿窘迫：多发于分娩期，胎心率加快或减慢（早期>160bpm，严重<120bpm），CST或OCT出现频繁的晚期减速或变异减速，胎动从频繁到减弱再到消失（2h胎动计数<10次）

慢性胎儿窘迫：多发于妊娠末期，胎动减少或消失（胎动计数<10次/12h），NST基线平直，频繁晚期减速和变异减速，宫高、腹围小于正常。频繁晚期减速+胎心率<100bpm提示胎死宫内

处理原则：急性胎儿窘迫者，宫颈未完全扩张，胎儿窘迫不严重者给予吸氧（10L/min），嘱产妇左侧卧位；宫口开全，胎先露达坐骨棘平面以下3cm者，尽快助产经阴道娩出胎儿；病情紧迫或上述处理无效者，立即剖宫产结束分娩。

慢性胎儿窘迫者间断吸氧，左侧卧位。无法改善时，促使胎儿成熟后迅速终止妊娠；接近足月，胎儿可存活行剖宫产

胎心电子监护：基线胎心率（BHR）：无宫缩或宫缩间歇期记录的胎心率，必须持续观察10分钟以上。正常足月胎儿的心率主要在120-160次/分波动。基线摆动幅度正常范围为10-25次/分，摆动频率正常为≥6次/分。胎心基线变异的存在说明胎儿具有一定的储备能力，是胎儿健康的表现。基线变异<5次/分，表示基线率呈平坦型，储备能力差；>25次/分为变异度增加，基线呈跳跃型

周期性胎心率（PFHR）：与子宫收缩有关的胎心率变化，有三种类型

无变化；加速（基线摆动幅度约为15~20次/分，持续时间>15秒是胎儿良好的表现）；减速：早期减速：与子宫收缩几乎同时开始，正常减速幅度<50次/分，此时胎头受压；变异减速：下降幅度>70次/分，此时脐带受压；晚期减速：下降幅度<50次/分，提示胎盘功能不良、胎儿缺氧。

无应激试验（NST）：无宫缩，无外界刺激下基线变异情况和胎心率

20分钟内至少有3次以上胎动伴胎心率加速>15次/分、持续时间>15秒称为NST有反应型；少于3次或胎心率加速不足15次/分称NST无反应型

宫缩压力试验（CST）或缩宫素激惹试验（OCT）：以10分钟作为基数，连续观察至少3次宫缩，每次收缩30秒。CST阴性：胎心率无晚期减速和明显的变异减速，胎动后胎心率加快，说明一周内无大危险；CST阳性：超过50%的宫缩有胎心率晚期减速，变异少（<5bpm），胎动后胎心率无加速，至少说明胎儿氧合状态不理想

胎儿体重估计：宫底高度x腹围+200

产褥期妇女的护理：发热：有些产妇产后24小时内体温稍升高，但不超过38℃。产后3~4日因乳房血管、淋巴管极度充盈，乳房胀大，可有37.8~39℃发热，称为泌乳热，一般持续4-16小时后降至正常

恶露：血性恶露：产后最初3日，呈红色，有大量血液、少量胎膜、坏死蜕膜组织；浆液性恶露：产后4~14日，淡红色，少量血液、坏死蜕膜、宫颈黏液、细菌；白色恶露：产后14日以后，白色，坏死退化蜕膜、表皮细胞、大量白细胞和细菌

会阴伤口水肿或疼痛：于产后3日内可出现局部水肿、疼痛，拆线后症状消失

产后宫缩痛：子宫强直性收缩，产妇一般可以承受，于产后1~2日出现，持续2~3日自然消失

褥汗：产后一周内孕妇潴留的水分通过皮肤排泄

排尿困难及便秘：产后2~3日内产妇往往多尿，且容易发生排尿困难。产妇因卧床休息、肠蠕动减弱常发生便秘

乳房胀痛或皲裂，乳腺炎，产后压抑

护理措施：一般护理：监测生命体征；适当补充维生素和铁剂，推荐补充铁剂3个月；产后4小时鼓励产妇及时排尿，排尿困难时可用温开水冲洗会阴，热敷下腹部刺激膀胱肌，必要时导尿。鼓励产妇早日下床活动，多饮水，多吃蔬菜和含纤维食物，保持大便通畅

对症护理：会阴伤口异常护理（P99）乳房护理：哺乳时应让新生儿吸空乳房，如乳汁充足吸不完时用吸乳器将剩余的乳汁吸出。乳房胀痛护理：尽早哺乳（产后半小时内）；外敷乳房，哺乳前热敷乳房，两次哺乳间冷敷乳房；按摩乳房（哺乳前）；配戴乳罩；生面饼外敷；服用药物（VitB6）

正常产褥期为6周。产褥期变化最大的是生殖系统，又以子宫变化最大。表现为子宫体肌纤维的缩复（产后6周子宫恢复至正常非妊娠前大小）、子宫内膜的再生、子宫颈复原（产后4周子宫颈完全恢复至非孕时形态）和子宫下段变化。阴道于产褥期结束时不能完全恢复至未孕时的紧张度；外阴轻度水肿产后2~3日自行消退，会阴切口产后3~4日愈合。

乳房的主要变化是泌乳；妊娠期血容量增加，于产后2~3周恢复至未孕状态；高凝状态于产后2~3周消退；不哺乳产妇一般产后6~10周月经复潮，产后10周左右恢复排卵。哺乳期产妇月经复潮延迟，平均在4~6个月恢复排卵。

分娩期妇女的护理：妊娠满28周及以上，胎儿及其附属物从临产开始到全部从母体娩出的过程称为分娩。妊娠满28周至不满37周分娩称为早产；妊娠满37周至不满42周分娩称足月产；妊娠满42周及以后分娩称过期产

决定分娩的因素包括产力、产道、胎儿及待产妇的精神心理因素

产力：子宫收缩力（主要产力，具有节律性、对称性、极性）、腹壁肌及膈肌收缩力（腹压在第二产程末期配合宫缩时运用最有效）、肛提肌收缩力

产道：骨产道（真骨盆）和软产道

骨盆入口平面：入口前后径（11cm）、入口横径（13cm）、入口斜径（12.75cm）；中骨盆平面：中骨盆前后径（11.5cm）、中骨盆横径（坐骨棘间径，10cm）；骨盆出口平面：出口前后径（11.5cm）、出口横径（坐骨结节间径，9cm）、前矢状径（6cm）、后矢状径（8.5cm）。子宫体下段形成（子宫颈管消失，宫口扩张）

胎儿：双顶径（9.3cm）、枕额径（11.3cm）、枕下前囟径（9.5cm）、枕颏径（13.3cm）。胎位和胎儿畸形

分娩机制：衔接（颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，部分初产妇预产期前1~2周内可有胎头衔接）、下降（胎儿娩出的首要条件）、俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转、胎肩及胎儿娩出

临产诊断：临产的标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5~6分钟，同时伴随进行性宫颈管消失、宫颈口扩张和胎先露下降。

产程分期：第一产程：宫缩开始至宫口全开，初产妇约需11~12小时，经产妇约需6~8小时；第二产程：宫口全开至胎儿娩出，初产妇不超过2小时，经产妇不应超过1小时；第三产程：胎儿娩出至胎盘娩出，不应超过30分钟

第一产程护理：主要临床表现为规律宫缩、宫口扩张、胎先露下降（决定能否经阴道分娩的重要观察项目）及胎膜破裂（多发生在宫口近开全时）。观察生命体征；潜伏期每隔1~2小时测一次胎心率，活跃期每15~30分钟测一次胎心率，每次测1分钟；潜伏期每隔1~2小时观察一次宫缩，活跃期每15~30分钟观察一次，至少连续观察3次收缩；宫颈扩张和胎头下降程度根据宫缩情况和产妇临床表现适当增减肛查的次数，胎头下降的程度以颅骨最低点与坐骨棘平面的关系为标志。一般宫口开大至4～5cm时，胎头应达坐骨棘水平；胎膜破裂及羊水观察，可用pH试纸检查，pH值≥7.0时破膜的可能性大，破膜超过12小时者遵医嘱给予抗生素预防感染。补充液体和热量；临产后若宫缩不强且未破膜，鼓励产妇于宫缩间歇期走动；鼓励产妇每2~4小时排尿一次；初产妇宫口扩张小于4cm，经产妇小于2cm时可行温肥皂水灌肠。灌肠禁忌症：胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩强估计1小时内即将分娩以及严重心脏病者等。

第二产程护理：主要临床表现为宫缩增强，胎儿下降及娩出

心理支持；观察产程进展；指导产妇屏气，宫缩时深吸气屏住，然后如解大便样向下用力屏气以增加腹压（用长力）；接产准备后接产

第三产程护理：主要临床表现为子宫收缩、胎盘娩出、阴道流血

清理新生儿呼吸道；新生儿Apgar评分；处理脐带；协助胎盘娩出：胎盘剥离征象：宫体变硬呈球形；剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长；阴道少量流血；用手掌尺侧在耻骨联合上方轻压子宫下段，宫体上升而外露的脐带不再回缩。接产者切忌在胎盘尚未完全剥离时用手按揉、下压宫底或牵拉脐带，以免引起胎盘部分剥离而出血或拉断脐带。检查胎盘、胎膜、软产道；预防产后出血

妊娠期妇女的护理：成熟卵子受精是妊娠的开始，胎儿及其附属物自母体排出是妊娠的终止。全过程平均约40周

通常受精发生在排卵后12小时内，整个过程约为24小时。受精后第3日，受精卵分裂成桑葚胚；受精后第4日，进入宫腔发展为早期囊胚；受精后第5~6天，继续发育为晚期囊胚。晚期囊胚侵入到子宫内膜的过程称为着床，约在受精后第6~7日开始，11~12日结束。妊娠时期的子宫内膜称为蜕膜，包括底蜕膜、包蜕膜、真蜕膜。

胎儿附属物是指胎盘、胎膜、脐带和羊水。胎盘于妊娠6~7周时开始形成，12周末时完全形成。由羊膜（胎盘的最内层，构成胎盘的胎儿部分）、叶状绒毛膜（构成胎盘的胎儿部分，胎盘的主要部分，内层为细胞滋养层细胞，外层为合体滋养层细胞）和底蜕膜（构成胎盘的母体部分）构成。胎盘分为子面和母面，子面光滑，呈灰白色，表面为羊膜，中央或稍偏处有脐带附着。母面粗糙，呈暗红色，由18~20个胎盘小叶组成。胎盘的主要功能是气体交换、营养支持、排出代谢产物、防御和合成（胚泡一经着床，合体滋养细胞即开始分泌人绒毛膜促性腺激素（HCG），受精后10日左右即可用放射免疫法自母体血清中测出，成为诊断早孕的敏感方法之一。至妊娠第8~10周时分泌达高峰，持续1~2周后迅速下降，至妊娠中晚期血清浓度仅为峰值的10%，持续至分娩。其主要作用是作用于月经黄体，维持黄体寿命）

胎膜由平滑绒毛膜（外层）和羊膜（内层）组成。足月胎儿的脐带长约30~70cm，平均约55cm，内有1条脐静脉（含氧量高）和2条脐动脉。妊娠早期的羊水是由母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液，妊娠中期以后，胎儿尿液成为羊水的主要来源。正常足月妊娠羊水量为1000~1500ml，呈中性或弱碱性，pH为7.20，少于300ml过少，多于2000ml过多。羊水可减轻胎动的不适感和避免胎儿局部受压。

胎儿发育及生理特点：4周末可辨认胎盘及体蒂；8周末胚胎初具人形，超声显像可见早期心脏已形成且有搏动；12周末外生殖器已发育；16周末可确定性别，部分孕妇自觉有胎动；20周末可听到胎心音；24周末胎儿身长约30cm，体重约630g；28周末加强护理，可以存活；32周末注意护理，可以存活；36周末胎儿出生后能啼哭及吸吮，生活力良好，此期出生者基本可以存活；40周末胎儿已成熟，出生后哭声响亮。

妊娠期母体变化：子宫体明显增大变软，早期呈球形不对称，妊娠12周时，子宫增大均匀并超出盆腔。妊娠晚期子宫多呈不同程度的右旋。自妊娠12～14周起，子宫出现不规则的无痛性收缩，由腹部可以触及，其特点为稀发、不对称；子宫峡部非妊娠期长约1cm，随着妊娠的进展被逐渐拉长变薄，形成子宫下段，临产时长约7~10cm；子宫颈管内腺体肥大，宫颈黏液分泌增多，形成黏稠的黏液栓，保护宫腔不受感染，可有假性糜烂；卵巢略增大，停止排卵。分泌雌激素、孕激素以维持妊娠。妊娠10周后，黄体功能由胎盘取代，妊娠3~4月时，黄体开始萎缩；妊娠早期乳房开始增大，乳头增大、着色，易勃起，乳晕着色，乳晕上的皮脂腺肥大形成散在的小隆起，称蒙氏结节；妊娠后期由于膈肌升高，心脏向左、向上、向前移位并有肥大，多数孕妇的心尖区及肺动脉区可闻及柔和的吹风样收缩期杂音；心搏出量自妊娠10周即开始增加，至妊娠32~34周达高峰；血容量自妊娠6周起开始增加，至妊娠32~34周时达高峰，血浆的增加多于红细胞的增加会出现生理性贫血；妊娠后血红蛋白值约为110g/L；妊娠早期及中期，血压偏低。妊娠晚期，血压轻度升高；孕妇长时间仰卧易引起仰卧位低血压综合征；妊娠6周左右会出现恶心、呕吐、食欲不振等早孕反应；妊娠初3个月及末3个月会出现尿频、尿急；体重自13周起平均每周增加不超过350g，至妊娠足月时，平均约增加12.5kg。

妊娠诊断：12周末以前妊娠称早期妊娠，13~27周末称中期妊娠，28周及其后称晚期妊娠

早期妊娠诊断：月经周期正常的育龄妇女，一旦月经过期10天或以上，应首先考虑早期妊娠的可能，但停经不一定就是妊娠；约半数左右的妇女在停经6周左右出现晨起恶心、呕吐、食欲减退、喜食酸物或偏食等早孕反应；妊娠早期增大的子宫压迫膀胱引起尿频；乳房自妊娠8周起逐渐增大，乳头及周围乳晕着色，有深褐蒙氏结节出现；妇科检查子宫增大变软，妊娠6～8周时，阴道黏膜及子宫颈充血，呈紫蓝色，阴道检查子宫随停经月份逐渐增大，子宫峡部极软，子宫体与子宫颈似不相连，称黑加征；妊娠试验：用免疫学方法测定受检测者血或尿中HCG含量；超声检查：检查早期妊娠快速准确的方法。阴道B超较腹部超声可提前1周诊断早孕，其最早在停经4~5周后；宫颈黏液检查和黄体酮试验；具有双相型体温的妇女，停经后高温相持续18日不见下降者，早孕可能性大；持续3周以上则可能性更大

中晚期妊娠诊断：有早期妊娠的经过且子宫明显增大，可感觉到胎动，听诊有胎心音；通过手测子宫底高度或尺测子宫底高度判断子宫大小与妊娠周数是否相符（P48）；妊娠18～20周后孕妇自觉有胎动，胎动每小时约3～5次；妊娠18～20周后能听到胎心音，胎心音呈双音，每分钟120～160次；妊娠20周以后可由腹部触及胎体。超声检查和胎儿心电图。

胎儿身体纵轴与母体身体纵轴之间的关系称为胎产式，纵产式最多见

最先进入骨盆入口的胎儿部分称为胎先露

胎儿先露部指示点与母体骨盆的关系称胎方位，简称胎位。枕左前位是最常见，最便于生产的胎位。

预产期的推算：末次月经第一日起，月份减3或加9，日期加7

四步触诊法：第1步估计胎儿大小与妊娠月份是否相符，判断子宫底部胎儿部分；第2步分辨胎背及胎儿四肢；第3步进一步查清是胎头还是胎臀，确定先露部是否衔接；第4步再次判断先露部的诊断是否正确，确定先露部入盆的程度。前3步都是面向孕妇检查。

髂棘间径（23～26cm）和髂嵴间径（25～28cm）可间接推测骨盆入口横径的程度；髂耻外径（18～20cm）可间接推测骨盆入口前后径长短；对角径（12.5～13cm）减去1.5～2cm即为真结合径（入口前后径）

护理措施：定期产前检查；心理护理；症状护理：对于恶心、呕吐早孕反应者避免空腹，清晨起床时先吃几块饼干或面包，起床时宜缓慢，少量多餐，食用清淡食物；尿频尿急如无感染征象不必做特殊处理，也无需减少液体摄入量缓解症状，有尿意时及时排空；白带增多时首先排除阴道炎症，每日清洗外阴但禁止阴道冲洗；下肢水肿休息后可消退，若未消退或下肢明显凹陷性水肿及时诊治。左侧卧位，下肢稍垫高，避免久站或久坐，适当限制盐分摄入；下肢，外阴静脉曲张避免两腿交叉或长时间站立行走，时常抬高下肢，穿弹力裤或袜；便秘需养成每日定期排便的习惯，多吃水果、蔬菜含纤维的食物，增加饮水，适当活动；腰背痛穿低跟鞋，休息、避免提重物；仰卧位低血压综合征取左侧卧位

健康教育：异常症状判断；营养指导，3个月前补充叶酸直至怀孕3个月，放弃生食物、烟草、软性饮料，整个孕期补充维生素，孕中期后增加能量摄入，补充微量元素尤其是铁；注意休息与活动；假宫缩时不要拍打，触摸肚皮；胎教，20周开始和宝宝对话，27周开始给予光亮刺激（5分钟/次），24周后宝宝胎动时每天进行抚摸和音乐训练（15～20分钟/次，音源距离孕妇一米远）；孕期自我监护：每日早中晚各数1小时胎动，每小时胎动数不少于3次，12小时内胎动累计数不小于10次，逐日下降胎动数<50%；妊娠前3个月及末3个月，避免性生活。识别先兆临产。

先兆临床：假临产（宫缩持续时间短且不恒定，间歇时间长且不规则，强度不加强，不伴随宫颈管消失和宫颈口扩张）、胎儿下降感、见红

女性生殖系统解剖：外生殖器（外阴）：阴阜、大阴唇（未婚妇女的两侧大阴唇自然合拢，遮盖阴道口及尿道口）、小阴唇、阴蒂、阴道前庭（前庭球、前庭大腺、尿道口、阴道口及处女膜）。内生殖器：阴道：性交器官，也是排出月经血和娩出胎儿的通道。环绕子宫颈周围的组织称为阴道穹窿，分前、后、左、右四部分，后穹窿顶端与子宫直肠陷凹（腹腔最低部分）贴接，此陷凹有积液时可经后穹窿穿刺或引流，是诊断某些疾病或实施手术的途径；子宫：位于骨盆腔中央，产生月经和孕育胎儿的空腔器官。子宫上部称子宫体（其上端隆突部分称子宫底）、子宫下部称子宫颈（子宫下部，子宫颈内腔呈梭形，称子宫颈管，其下端称为子宫颈外口，开口于阴道）、子宫峡部（子宫体与子宫颈之间形成的最狭窄部分）。子宫借助于4对韧带及骨盆底肌肉和筋膜的支托作用维持正常的位置：圆韧带维持子宫前倾位；阔韧带将骨盆分为前、后两部分，维持子宫在盆腔的正中位置；主韧带固定子宫颈正常位置；宫骶韧带间接保持子宫于前倾位置；输卵管全长8～14cm，分为间质部、峡部、壶腹部（受精部位）、伞部；卵巢是妇女性腺器官，产生卵子和激素

骨盆：生殖器官所在，胎儿娩出的通道。由髋骨、骶骨、尾骨组成。骨盆以耻骨联合上缘、髂耻缘、骶岬上缘的连线为界，分为上下两部分，分界线以上为假骨盆也称大骨盆；分界线以下为真骨盆又称小骨盆；骨盆底的前面为耻骨联合上缘，后面为尾骨尖，两侧为耻骨降支、坐骨升支及坐骨结节，有三层组织，外层为浅层筋膜与肌肉；中层即泌尿生殖膈，由上下两层坚韧的筋膜及一层薄肌肉形成；内层即盆膈由肛提肌及其筋膜组成。会阴指阴道口与肛门之间的软组织，妊娠期会阴组织变软，伸展性很大，有利于分娩，分娩时要保护此区，以免造成会阴裂伤。女性生殖器官邻近器官有尿道、膀胱（妇科检查及手术前要排空膀胱）、输尿管、直肠及阑尾。

月经是性功能成熟的一项标志，在内分泌周期性调节下，如不发生受精和着床，子宫内膜衰萎而脱落伴有出血，如此周而复始发生的子宫内膜剥脱性出血称为月经。两次月经第1日的间隔时间称为月经周期，一般为21～35天，平均28天。每次月经持续的天数称为月经期，一般为3～7日。月经量约为30～50ml，每月失血量超过80ml为月经过多。月经除血液外，尚含有子宫内膜碎片、宫颈黏液及脱落的阴道上皮细胞等，月经血呈暗红色，主要特点是不凝固，偶尔有一些小凝块

雌激素（雌二醇（E2）是妇女体内生物活性最强的雌激素）主要生理功能：促进卵泡及子宫发育，使子宫内膜增生；增强子宫对催产素的敏感性；促进阴道上皮的增生、角化；增加输卵管上皮细胞活动；促进体内水钠潴留；促进乳腺管增生。

孕激素（主要是黄体酮）的功能：使子宫肌松弛，降低子宫对催产素的敏感性；促进阴道上皮细胞脱落；抑制输卵管节律性收缩；促进体内水钠排泄；促进乳腺腺泡发育。